MÉTODOS DIAGNÓSTICOS / CRITERIOS DE VALORACIÓN

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS / CRITERIOS DE VALORACIÓN
DIAGNOSTICO DE INFECCION TUBERCULOSA: PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD)
Unicamente demuestra la existencia de respuesta inmunológica frente al bacilo tuberculoso u otros relacionados, por lo que puede ser positiva en infección (con o sin enfermedad tuberculosa), y enfermedad tuberculosa, vacunación BCG y contacto con micobacterias atípicas. El periodo de latencia entre la infección y la positivización tuberculínica puede durar, según los individuos, de 2 a 12 semanas, durante las cuales el PPD es negativo. Se administrará PPD-RT 23 con la técnica de Mantoux
(ver Anexo I).
Interpretación: se considera positiva una induración igual o mayor de 5 mm (en VIH, cualquier diámetro de induración). En vacunados con BCG, la positividad hasta 14 mm incluidos puede atribuirse a interferencia vacunal (pero recientemente se está considerando que 10 mm o más son más indicativos de infección que de vacunación en adultos). Si es mayor o igual a 15 mm debe atribuirse a infección tuberculosa independientemente del estado vacunal. Si hay vesiculación o necrosis sobre la induración, refleja infección reciente con posible enfermedad activa que hay que descartar lo antes posible (ver Tabla I).
Causas de falsos positivos: interferencia vacunal, infección por micobacterias atípicas, hematoma o infección locales y errores de lectura.
Causas de falsos negativos: enfermedad tuberculosa avanzada, diseminada y/o con afectación de serosas, periodo de latencia, VIH, algunas infecciones víricas o bacterianas, algunas vacunaciones con virus vivos atenuados, terapia inmunodepresora, neoplasias, sarcoidosis, insuficiencia renal crónica, desnutrición, ancianos. Almacenamiento inadecuado, diluciones
inadecuadas, antígeno caducado, administración de poco antígeno, inyección demasiado profunda, errores de lectura.
Efecto Booster (empuje): consiste en estimular la sensibilidad tuberculínica debilitada mediante una segunda prueba a los 7-10 días de la primera, prevaleciendo el segundo resultado sobre el primero. Permite detectar posibles falsos negativos, estando indicado en pacientes con primera PPD- pero alta sospecha de que pueda ser positiva (vacunados o alta probabilidad de infección previa por edad superior a 55-60 años)
Conversión o viraje tuberculínico: es la mayor evidencia de infección, que consiste en presentar PPD+ en un sujeto que previamente era PPD- (descartando que se trate de un efecto Booster, que podría provocarse incluso con segunda PPD separada hasta de 2 años de la primera). También se considera conversión el paso de PPD+ atribuido a vacunación, a un valor mayor no explicable por ella (15 mm o más), o bien un aumento del valor del segundo PPD en una cuantía superior a 5 mm sobre el valor
anterior. El término «convertor» se aplica sobre todo a aquellos infectados en los que existe constancia de que el viraje ha sido reciente, es decir, en los últimos 1-2 años.
En el contexto de un estudio de contactos, la primera prueba debe hacerse lo más próxima posible al diagnóstico del caso índice; la segunda (tercera si estuvo indicado Booster) debe estar separada dos o tres meses de la anterior para dejar pasar el periodo de latencia y evitar un falso negativo que impediría detectar una posible conversión.
DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Clínica: es larvada e inespecífica, desde cuadros subclínicos hasta sintomatología respiratoria franca y/o general (tos, espectoración, fiebre, síndrome general, dolor torácico, hemoptisis, etc.). Es esencial la anamnesis para detectar posibles exposiciones. Tanto clínica como radiológicamente, la TBC puede simular cualquier otra enfermedad.
Radiografía de tórax: en general debe realizarse ante cualquier sospecha clínica de enfermedad tuberculosa. Aunque no existen lesiones patognomónicas, sí hay algunas más sugestivas. Es excepcional presentar TBC respiratoria con Rx de tórax normal.
No esta justificada su utilización como método diagnóstico masivo en los exámenes rutinarios de salud; sí esta indicada en el caso de:
• Ante cualquier sospecha de enfermedad tuberculosa.
• Sujetos convertores de la prueba de la tuberculina.
• Prueba de la tuberculina, realizada por vez primera, con resultado positivo y desconocimiento de radiología reciente.
• En los estudios de contactos: a todos los sujetos de alto riesgo, se realizará a la vez que la prueba de la tuberculina (al inicio del estudio).
En caso de contacto menos frecuente o esporádico, se realizará con posterioridad a la tuberculina, si ésta es positiva. Si el sujeto ya ha tenido previamente tuberculina positiva atribuida a infección tuberculosa, no es preciso repetirla; únicamente se le realizará radiografía de tórax y seguimiento clínico.
• Antes de pautar quimioprofilaxis, para descartar definitivamente la presencia de enfermedad y evitar una posible monoterapia que induciría resistencia a isoniazida.
Baciloscopia (BK): generalmente en esputo, fácil y rápida. Consiste en la observación de bacilos ácido-alcohol resistentes en tinción de Ziehl-Neelsen o de auramina. Si es positiva implica alta sospecha de TBC. Informa sobre el grado de contagiosidad y permite la monitorización de la respuesta al tratamiento.
Si es negativa no excluye la enfermedad, puesto que sólo el 50% de las TBC pulmonares son BK+ (ver Anexo II).
Cultivo de muestras: generalmente en esputo (cultivo de Lowenstein- Jensen, o agar de Midlebrook). Es una técnica mucho más sensible que la baciloscopia, pero es un método lento, pudiendo no observarse crecimiento hasta las 6-8 semanas desde la siembra, aunque existen otros métodos de cultivo mucho más rápidos (radiométricos y no radiométricos) pero no generalizados en todos los laboratorios. Deben cultivarse todas las muestras, ya sean BK + ó -, pues siempre, ante sospecha, se debe intentar confirmar la TBC. Permite asegurar la negativización y curación. Se completa con la identificación de especie, para excluir atípicas y demostrar el agente causal (M.TBC). El antibiograma asociado permite detectar las posibles resistencias al tratamiento.
Amplificación del ADN por PCR: es una técnica rápida, disponible en pocos laboratorios, que detecta material genético específico de M.TBC.
Puede estar indicada para descartar casos de alto riesgo personal o para la comunidad (trabajadores en contacto con población especialmente susceptible).
Tiene mayor rendimiento en muestras extrarespiratorias.